DIRETTORE UOC di CHIRURGIA DELLA MANO e MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA ASST G. Pini - CTO Milano
Specialista in Ortopedia e Traumatologia - Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Dottore di Ricerca in Neuroscienze

MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA



La microchirurgia ricostruttiva è quel campo della chirurgia dove vengono impiegati ingrandimenti ottici (microscopio) e strumentazioni di alta precisione per eseguire complessi interventi su strutture molto piccole; ingrandimenti fino a 50 volte quelli dell'occhio e fili di sutura sono più sottili di un capello permettono di suturare strutture più fini di 1 mm di diametro.
La capacità di ricostruire strutture anatomiche (vasi e nervi) di dimensioni così piccole ha permesso di cambiare il tipo di ricostruzioni possibili in ambito traumatologico, postoncologico e mal formativo dei vari distretti corporei.
Gli esordi di questa chirurgia sono i reimpianti di parti del corpo amputate che è iniziata negli anni 60 e che è proseguita fino ai giorni nostri.
Le ricostruzioni si sono poi evolute con la possibilità di trasferite tessuti in maniera sempre più sofisticata attraverso lembi che minimizzano i danni dei siti donatori (lembi perforanti) o lembi compositi multitissutali (osso, muscolo, cute) che risolvono problemi molto complessi.
Queste tecniche stanno fornendo una nuova prospettiva di vita per i pazienti gravemente feriti, con infezioni ossee o con resezioni oncologiche, dei vari distretti corporei (mano, arto superiore ed inferiore, testa e collo, mammella, tronco) i cui problemi non possono essere risolti con tecniche ricostruttive tradizionali. Le ricostruzioni microchirurgichecon tessuti autologhi (prelevati dallo stesso paziente) sono durature, morfologicamente e funzionalmente migliori di quelle che impiegano materiali protesici.

CASI CLINICI



Lesione da flessibile con amputazione traumatica del pollice e subamputazione indice e medio della mano destra - lesione da flessibile – 30 anni



Il risultato funzionale del reimpianto è molto buono considerando il tipo di lesione; in particolare il paziente riesce ad avere una buona presa di forza della mano e una buona presa di precisione pollice-indice.
Il reimpianto di un segmento corporeo è possibile grazie alle moderne tecniche microchirurgiche se i segmenti amputati sono trasportati in tempi e modi congrui nei centri specializzati.

Sguantamento anulare sinistro : lesione da anello - risultato funzionale ad un anno dal reimpianto


La lesione da sguantamento del mantello cutaneo ed in particolare la lesione da anello è molto frequente in soggetti che per lavoro (macellai) o attività ricreative restano agganciati con l’anello. Le lesioni possono essere più o meno gravi (complete come nella foto o incomplete con lesione dei soli vasi arteriosi o venosi).
Il recupero funzionale, nei casi più gravi, non è sempre ottimale e spesso residua un deficit della sensibilità con associato un ridotto movimento del dito.

Reimpianto della falange distale di un dito indice in un bambino di 5 anni


Il risultato funzionale è eccellente e non si nota, dal punto di vista estetico e funzionale il trauma subito.
Il reimpianto di segmenti scheletrici molto piccoli è estremamente difficile da un punto di vista tecnico, ma se ha successo permette risultati molto buoni.

Reimpianto di mezza parte della falange ungueale dell’anulare ed il suo risultato estetico e funzionale


Per eseguire questo tipo di reimpianti la chirurgia prevede l’impiego di fili di sutura che sono molte volte più sottili di un capello e misurano 14-18 micron. Di norma si suturano con l’ausilio del microscopio oerpatorio, che può ingrandire fino a 40-50 volte ciò che può vedere l’occhio umano, una arteria e due vene. La sintesi in segmenti così piccoli è fatta da un filo di metallo di 1 mm circa.

Ricostruzione polo prossimale dello scafoide con lembo libero vascolarizzato da condilo femorale mediale osteocondrale


Pseudoartrosi del polo prossimale dello scafoide carpale in ragazzo di 20 anni trattato con innesto libero microvascolare di condilo femorale mediale osteocondrale (di osso e cartilagine). La pseudoartrosi (non guarigione) della parte prossimale dello scafoide è una evenienza non infrequente e ha una prognosi non mollto buona per la difficoltà del trattamento. La soluzione di questo caso, se con esito positivo come accaduto in questo paziente, permette di ricostruire una parte dello scafoide con una piccola parte del ginocchio riportando il paziente alla sua anatomia e funzione normale. Il prelievo non da di norma problemi, se non per un periodo iniziale, e permette di tornare a “fare tutto” nel lungo termine. La sintesi con vite in compressione facilita la guarigione. Questo tipo di chirurgia è altamente specialistica e solo pochi centri possono effettuarla. In alto la linea nera della linea di pseudoartrosi nella prima RX. Lo schema ed il prelievo della porzione di osso dal ginocchio. L’rx finale e la funzione nelle immagini in basso.

Ricostruzione della regione achillea calcaneare con lembo libero di gracile


Necrosi regione calcaneare/Achillea in seguito ad incidente automobilistico. Copertura, previa bonifica della zona necrotica ed infetta, con lembo muscolare di gracile libero + innesto cutaneo. Il preoperatorio nelle prime due immagini. Il lembo di gracile nella terza immagine e il risultato funzionale nelle immagini finali. La copertura è stabile, non vi è infezione ed il profilo soddisfacente anche da un punto di vista estetico. In alcune sedi del corpo la microchirurgia, portando tessuti “da lontano” si rende efficace per risolvere problemi complessi.

Ricostruzione del polpastrello del pollice con la polpa interna dell'alluce


In alcuni casi le perdite di sostanza della polpa delle dita sono molto ampie e lembi locali fanno fatica a risolvere i problemi di copertura; inoltre lembi locali portano di norma dei danni se grosse dimensioni alla mano stessa. Il modo migliore e più raffinato per la ricostruzione è quello di utilizzare una piccola porzione della parte interna dell’alluce che viene staccata e trapiantata in sede del pollice e risulta UGUALE come tipo di tessuto a quello della mano e nel contempo sensibile. Se non vi sono complicanze la ricostruzione è praticamente perfetta come si vede nelle immagini in basso dove non si vedono neppure le piccolissime cicatrici che sono servite per ricostruire la polpa mancante (nelle foto iniziali si apprezza bene il deficit del polpastrello del pollice). Per quanto riguarda l’alluce, il sito di prelievo, la guarigione avviene per seconda intenzione senza difetti ne funzionali ne estetici.

Osteonecrosi della testa femorale trattata con perone vascolarizzato


L’osso vascolarizzato può essere impiegato nella rivascolarizzazione di varie parti del corpo che subiscono una necrosi asettica (ospeonecrosi della testa femorale, osteonecrosi del semilunare – Malattia di Kienbock, osteonecrosi dello scafoide – Malattia di Preiser). Nell’osteonecrosi della testa femorale (OITF) il perone vascolarizzato può essere inserito nella testa femorale e la testa può essere rivascolarizzata evitando il crollo successivo e la necessità di impiantare una protesi d’anca. Il trattamento è indicato in fasi “pre crollo” e può dare fino a 10 anni di beneficio facendo “guadagnare” tempo prima dell’impianto della protesi totale d’anca. In alcuni casi può essere risolutivo. La mancanza del perone non da problemi dal punto di vista funzionale. E’ utilizzato per sostituire mote altre ossa in chirurgia ricostruttiva. Nelle radiografie si vede bene il mantenimento della sfericità della testa femorale.

Osteomielite del radio trattata con bonifica e trapianto libero di perone vascolarizzato


Nelle infezioni delle ossa i batteri si “fermano” nell’osso creando dei “sequestri” (zone nelle quali l’antibiotico non può arrivare perché non sono irrorate dal sangue – osteomielite cronica). In questi casi l’unica opzione possibile è la rimozione del tessuto necrotico ed infetto (asportazione dell’osso malato). Anche in questo caso l’osso malato può essere sostituito da un innesto di osso vascolarizzato ed in particolare dal perone che può essere impiegato per l’omero, il radio, l’ulna, i metacarpali e a volte anche in ricostruzioni dell’arto inferiore). Nel caso qui mostrato la resezione di osso infetto è di 12 centimetri e il perone sostituisce molto bene l’osso resecato. Il perone viene nuovamente suturato ad un vaso dell’avambraccio e ritorna “vitale” permettendo di combattere attivamente l’infezione (in questo caso gli antibiotici arrivano nel luogo di malattia poiché il perone è vascolarizzato) e permettendo una rapida guarigione. Nelle radiografie si vede bene l’osso guarito mantenuto da due placche sul radio del paziente. Nelle foto cliniche il risultato funzionale che è molto buono rispetto alla partenza e mostra la risoluzione dell’infezione.

Ampia perdita di sostanza cutanea e tendinea avambraccio in postumi di frattura esposta e contaminata


In seguito ad incidenti sul lavoro o stradali si possono avere perdite di sostanza complesse, cioè di più tessuti. In questo caso la perdita di tessuto cutaneo e tendineo è ampia. Dopo la pulizia delle zone necrotiche si può dare una copertura con un tessuto prelevato da una’altra parte del coro (trapianto libero micro vascolare). In questo caso è stato utilizzato un lembo libero prelevato dalla coscia di 20 cm x 12 formato da cute e tessuto adiposo sottocutaneo (lembo anterolaterale di coscia ALT). La sintesi ossea può essere coperta, i tendini ricostruiti e la porzione di tessuto riva scolarizzata con l’ausilio del microscopio sull’avambraccio per coprire la perdita di sostanza residua. Il risultato è molto soddisfacente senza segni di infezione o problemi secondari.

Ricostruzione del dorso del piede con lembo libero parascapolare


Ricostruzione del dorso del piede con lembi libero microchirurgico parascapolare. Una porzione di cute prelevata dalla schiena , con i suoi vasi, viene riposizionata e rivascolarizzata sul dorso del piede per ricostruire la cute mancante. Nel caso specifico era in seguito a contrattura da ustione e è stata ripristinata anche la corretta posizione delle dita.

Ricostruzione delle dita della mano con le dita del piede


Ricostruzione delle dita della mano con due dita del piede – trapianto micro vascolare libero. Il paziente ha perso le dita della mano in un incidente automobilistico ed è molto giovane. La ricostruzione può essere effettuata immediatamente o in differita con uno o due dita del piede. Due dita lunghe che si oppongono al pollice permettono una pinza tridigitale e quindi una miglior prensione ed utilizzo della mano. In alto la lesione e il sito donatore; in basso la “neomano” con le possibili prese del paziente. Il piede è certamente sacrificato ma se non vi sono complicanze permette una vita normale e permette anche di fare sport. In questo caso l’intervento è stato eseguito il giorno dopo il trauma in urgenza. E’ ovviamente rischioso poiché la microchirurgia non ha una percentuale di successo del 100% , ma ci possono essere delle complicanza postoperatorie. Solo centri specializzati possono gestire questi pazienti e le complicanze sopravvenute.

Ricostruzione della gamba con lembo libero di muscolo gracile in seguito a grave frattura esposta


In seguito a frattura esposta grave la ferita va pulita accuratamente, l’osso riportato in sede (ridotto) e la copertura fatta nei giorni seguenti il trauma evitando complicanze infettive. Le linee guida internazionali di trattamento di tali fratture riportano la necessità di un trattamento combinato dell’ortopedico e del plastico in tempi precoci per evitare complicanze maggiori (BAPRAS GUIDELINES for open fractures – Orthoplastic Approach). Questo approccio prende il nome di “orto plastico” poiché unisce le competenze delle due branche della chirurgia ricostruttiva. I vantaggio di possedere entrambe le tecniche e le specialità facilita molto il trattamento completo e precoce di tali problematiche.

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© 2017, Pierluigi TOS - MD, PhD