Pierluigi TOS - MD, PhD - Specialista in Ortopedia e Traumatologia - Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Dottore di Ricerca in Neuroscienze

Il risultato funzionale del reimpianto è molto buono considerando il tipo di lesione; in particolare il paziente riesce ad avere una buona presa di forza della mano e una buona presa di precisione pollice-indice.
Il reimpianto di un segmento corporeo è possibile grazie alle moderne tecniche microchirurgiche se i segmenti amputati sono trasportati in tempi e modi congrui nei centri specializzati.

La lesione da sguantamento del mantello cutaneo ed in particolare la lesione da anello è molto frequente in soggetti che per lavoro (macellai) o attività ricreative restano agganciati con l’anello. Le lesioni possono essere più o meno gravi (complete come nella foto o incomplete con lesione dei soli vasi arteriosi o venosi).
Il recupero funzionale, nei casi più gravi, non è sempre ottimale e spesso residua un deficit della sensibilità con associato un ridotto movimento del dito.

Il risultato funzionale è eccellente e non si nota, dal punto di vista estetico e funzionale il trauma subito.
Il reimpianto di segmenti scheletrici molto piccoli è estremamente difficile da un punto di vista tecnico, ma se ha successo permette risultati molto buoni.

Per eseguire questo tipo di reimpianti la chirurgia prevede l’impiego di fili di sutura che sono molte volte più sottili di un capello e misurano 14-18 micron. Di norma si suturano con l’ausilio del microscopio oerpatorio, che può ingrandire fino a 40-50 volte ciò che può vedere l’occhio umano, una arteria e due vene. La sintesi in segmenti così piccoli è fatta da un filo di metallo di 1 mm circa.

Pseudoartrosi del polo prossimale dello scafoide carpale in ragazzo di 20 anni trattato con innesto libero microvascolare di condilo femorale mediale osteocondrale (di osso e cartilagine). La pseudoartrosi (non guarigione) della parte prossimale dello scafoide è una evenienza non infrequente e ha una prognosi non mollto buona per la difficoltà del trattamento. La soluzione di questo caso, se con esito positivo come accaduto in questo paziente, permette di ricostruire una parte dello scafoide con una piccola parte del ginocchio riportando il paziente alla sua anatomia e funzione normale. Il prelievo non da di norma problemi, se non per un periodo iniziale, e permette di tornare a “fare tutto” nel lungo termine. La sintesi con vite in compressione facilita la guarigione. Questo tipo di chirurgia è altamente specialistica e solo pochi centri possono effettuarla. In alto la linea nera della linea di pseudoartrosi nella prima RX. Lo schema ed il prelievo della porzione di osso dal ginocchio. L’rx finale e la funzione nelle immagini in basso.

Necrosi regione calcaneare/Achillea in seguito ad incidente automobilistico. Copertura, previa bonifica della zona necrotica ed infetta, con lembo muscolare di gracile libero + innesto cutaneo. Il preoperatorio nelle prime due immagini. Il lembo di gracile nella terza immagine e il risultato funzionale nelle immagini finali. La copertura è stabile, non vi è infezione ed il profilo soddisfacente anche da un punto di vista estetico. In alcune sedi del corpo la microchirurgia, portando tessuti “da lontano” si rende efficace per risolvere problemi complessi.

In alcuni casi le perdite di sostanza della polpa delle dita sono molto ampie e lembi locali fanno fatica a risolvere i problemi di copertura; inoltre lembi locali portano di norma dei danni se grosse dimensioni alla mano stessa. Il modo migliore e più raffinato per la ricostruzione è quello di utilizzare una piccola porzione della parte interna dell’alluce che viene staccata e trapiantata in sede del pollice e risulta UGUALE come tipo di tessuto a quello della mano e nel contempo sensibile. Se non vi sono complicanze la ricostruzione è praticamente perfetta come si vede nelle immagini in basso dove non si vedono neppure le piccolissime cicatrici che sono servite per ricostruire la polpa mancante (nelle foto iniziali si apprezza bene il deficit del polpastrello del pollice). Per quanto riguarda l’alluce, il sito di prelievo, la guarigione avviene per seconda intenzione senza difetti ne funzionali ne estetici.

L’osso vascolarizzato può essere impiegato nella rivascolarizzazione di varie parti del corpo che subiscono una necrosi asettica (ospeonecrosi della testa femorale, osteonecrosi del semilunare – Malattia di Kienbock, osteonecrosi dello scafoide – Malattia di Preiser). Nell’osteonecrosi della testa femorale (OITF) il perone vascolarizzato può essere inserito nella testa femorale e la testa può essere rivascolarizzata evitando il crollo successivo e la necessità di impiantare una protesi d’anca. Il trattamento è indicato in fasi “pre crollo” e può dare fino a 10 anni di beneficio facendo “guadagnare” tempo prima dell’impianto della protesi totale d’anca. In alcuni casi può essere risolutivo. La mancanza del perone non da problemi dal punto di vista funzionale. E’ utilizzato per sostituire mote altre ossa in chirurgia ricostruttiva. Nelle radiografie si vede bene il mantenimento della sfericità della testa femorale.

Nelle infezioni delle ossa i batteri si “fermano” nell’osso creando dei “sequestri” (zone nelle quali l’antibiotico non può arrivare perché non sono irrorate dal sangue – osteomielite cronica). In questi casi l’unica opzione possibile è la rimozione del tessuto necrotico ed infetto (asportazione dell’osso malato). Anche in questo caso l’osso malato può essere sostituito da un innesto di osso vascolarizzato ed in particolare dal perone che può essere impiegato per l’omero, il radio, l’ulna, i metacarpali e a volte anche in ricostruzioni dell’arto inferiore). Nel caso qui mostrato la resezione di osso infetto è di 12 centimetri e il perone sostituisce molto bene l’osso resecato. Il perone viene nuovamente suturato ad un vaso dell’avambraccio e ritorna “vitale” permettendo di combattere attivamente l’infezione (in questo caso gli antibiotici arrivano nel luogo di malattia poiché il perone è vascolarizzato) e permettendo una rapida guarigione. Nelle radiografie si vede bene l’osso guarito mantenuto da due placche sul radio del paziente. Nelle foto cliniche il risultato funzionale che è molto buono rispetto alla partenza e mostra la risoluzione dell’infezione.

In seguito ad incidenti sul lavoro o stradali si possono avere perdite di sostanza complesse, cioè di più tessuti. In questo caso la perdita di tessuto cutaneo e tendineo è ampia. Dopo la pulizia delle zone necrotiche si può dare una copertura con un tessuto prelevato da una’altra parte del coro (trapianto libero micro vascolare). In questo caso è stato utilizzato un lembo libero prelevato dalla coscia di 20 cm x 12 formato da cute e tessuto adiposo sottocutaneo (lembo anterolaterale di coscia ALT). La sintesi ossea può essere coperta, i tendini ricostruiti e la porzione di tessuto riva scolarizzata con l’ausilio del microscopio sull’avambraccio per coprire la perdita di sostanza residua. Il risultato è molto soddisfacente senza segni di infezione o problemi secondari.

Ricostruzione del dorso del piede con lembi libero microchirurgico parascapolare. Una porzione di cute prelevata dalla schiena , con i suoi vasi, viene riposizionata e rivascolarizzata sul dorso del piede per ricostruire la cute mancante. Nel caso specifico era in seguito a contrattura da ustione e è stata ripristinata anche la corretta posizione delle dita.

Ricostruzione delle dita della mano con due dita del piede – trapianto micro vascolare libero. Il paziente ha perso le dita della mano in un incidente automobilistico ed è molto giovane. La ricostruzione può essere effettuata immediatamente o in differita con uno o due dita del piede. Due dita lunghe che si oppongono al pollice permettono una pinza tridigitale e quindi una miglior prensione ed utilizzo della mano. In alto la lesione e il sito donatore; in basso la “neomano” con le possibili prese del paziente. Il piede è certamente sacrificato ma se non vi sono complicanze permette una vita normale e permette anche di fare sport. In questo caso l’intervento è stato eseguito il giorno dopo il trauma in urgenza. E’ ovviamente rischioso poiché la microchirurgia non ha una percentuale di successo del 100% , ma ci possono essere delle complicanza postoperatorie. Solo centri specializzati possono gestire questi pazienti e le complicanze sopravvenute.

In seguito a frattura esposta grave la ferita va pulita accuratamente, l’osso riportato in sede (ridotto) e la copertura fatta nei giorni seguenti il trauma evitando complicanze infettive. Le linee guida internazionali di trattamento di tali fratture riportano la necessità di un trattamento combinato dell’ortopedico e del plastico in tempi precoci per evitare complicanze maggiori (BAPRAS GUIDELINES for open fractures – Orthoplastic Approach). Questo approccio prende il nome di “orto plastico” poiché unisce le competenze delle due branche della chirurgia ricostruttiva. I vantaggio di possedere entrambe le tecniche e le specialità facilita molto il trattamento completo e precoce di tali problematiche.

Lo sguantamento della pianta del piede è purtroppo un evento non raro e solo la microchirurgia può permettere ricostruzioni di così ampie perdite di sostanza in zone così complesse dal punto di vista anatomico. Il muscolo gran dorsale può essere prelevato dalla schiena senza causare importanti deficit funzionali all’arto superiore e permette di coprire ampie perdite di sostanza non solo del piede ma anche della gamba. Gli innesti cutanei posizionati sopra il muscolo lo rendono più resistente permettendo il carico.

Ricostruzione in seguito a demolizione oncologica del ginocchio. In caso di sarcomi degli arti a volte le resezioni sono molto ampie e vi è la necessità di combinare tecniche ricostruttive molto moderne ma classiche con l’impiego di protesi (in questo caso su misura per sostituire tutto il ginocchio) a tecniche microchirurgiche che permettono di dare una copertura alla ricostruzione; in questo caso un grosso lembo mio cutaneo libero di gran dorsale ha potuto coprire l’ampia perdita di sostanza. La microchirurgia ha decisamente cambiato la prognosi nella patologia tumorale degli arti permettendo non solo il salvataggio degli arti ma anche la ripresa della funzionalità degli arti.

La deiscenza della ferita in una ricostruzione / tenorrafia del tendine d’Achille non è un evento raro in ortopedia a traumatologia (complicanza della tenorrafia del tendine d’Achille). La cute della parte sottostante il tendine si può aprire ed eventualmente la parte può infettarsi portando a difficili quadri che prevedono la bonifica (la pulizia chirurgica del tessuto non vitale e non vascolarizzato), l’allungamento del tendine d’Achille residuo oltre alla copertura cutanea. Tra le tantissime tecniche proposte (lembi locali propeller, lembi liberi) vi è il lembo surale che è basato su un flusso retrogrado attraverso le piccole arterie che accompagnano il nervo surale lungo la gamba. In questo caso l’allungamento è stato d 3 cm e la copertura effettuata con una porzione di 10 cm x 5 di tessuto fascio cutaneo. Il risultato è molto buono con un discreto contour finale. La zona di prelievo è stata chiusa per prima intenzione ed è per questo motivo che è stata fatta questa scelta in questo particolare paziente.