Pierluigi TOS - MD, PhD - Specialista in Ortopedia e Traumatologia - Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Dottore di Ricerca in Neuroscienze

Gli interventi palliativi sono eseguiti in quei casi nei quali non si è avuto un recupero di una lesione nervosa. Alcuni muscoli funzionanti vengono trasferiti (trasferimenti tendinei) per “palliare”, sostituire, una funzione compromessa da una lesione di un nervo periferico.
Il risultato è della caviglia di sinistra dove il paziente riesce a dorsi flettere il piede, che prima era cadente, fino a 90° attraverso il nuovo decorso dei muscoli flessori. Il paziente non necessita più dell’ausilio della molla di Codivilla per evitare lo steppage con il piede cadente.

I trasferimenti tendinei/muscolari evitano la caduta della mano e permettono l’estensione del polso, delle dita lunghe e del pollice in maniera indipendente. In particolare in questo caso sono stati utilizzati: il pronatore rotondo per l’estensione del polso (su ERC), il Flessore ulnare del Carpo per estendere le dita lunghe (su ECD), ed il palmar gracile o piccolo palmare per l’estensione ed abduzione del pollice (ELP reruotato).
Il nervo radiale è spesso soggetto a paralisi postraumatiche o in seguito a problemi chirurgici. La sua riparazione con sutura microchirurgica o innesti da di norma buoni risultati. Nei casi nei quali non si possa riparare il nervo o non si abbia avuto un risultato soddisfacente dalla riparazione nervosa si possono effettuare questi interventi palliativi che permettono il ripristino della funzione senza arrecare deficit aggiuntivi importanti.
L’indipendenza dei movimenti del pollice e delle dita lunghe è molto evidente ed il recupero della funzione si può definire completo.

Quando in nervo periferico è stato interrotto da un trauma o una resezione oncologica può essere riparato. La riparazione si chiama neurorrafia ed avviene con fili di sutura estremamente sottili e l’impiego di mezzi ottici d’ingrandimento (Microchirurgia – impiego del microscopio). Se si riesce a fare una sutura diretta senza tensione è la strada migliore per avere un buon risultato, se non si riesce poiché vi è una perdita di sostanza è necessario utilizzare un altro nervo che viene messo “ a ponte” tra i due monconi nervosi. Questa procedure prende il nome di INNESTO NERVOSO. Di norma il nervo “donatore”, quello che viene scarificato per riparare il nervo + importante, è il nervo surale, un piccolo nervo della gamba. Questo piccolo nervo viene suturato come si vede in figura come la somma di piccoli cavi per colmare tutta la perdita si sostanza nervosa. Il nervo prossimale maderà, farà crescere i suoi assoni (le fibre nervose) prima attraverso l’innesto e poi nel nervo distale fino a raggiungere gli organi bersaglio (i muscoli e lacute); lo scopo è quello di far ritornare la sensibilità ed il movimento.

Tubulizzazione biologica tubulo di vena riempito di muscolo. Questa tecnica è originale italiana, descritta dal Prof Giorgio Brunelli e poi sviluppata dal Dr Battiston e dal Dr Tos a Torino attraverso la collaborazione del Prof. Stefano Geuna ed il gruppo di anatomisti dell’Università di Torino. E’ la tecnica su cui molti studi sono stati fatti per meglio comprendere i processi della rigenerazione nervosa. Si tratta di utilizzare una piccola vena (ve ne sono tante e si possono prelevare senza dare danni al paziente), riempirla di muscolo (come nello schema) e “pontare” la perdita di sostanza a modi innesto nervoso. Questa tecnica, usata ormai da moltissimi chirurghi in tutto il mondo, evita di utilizzare un nervo sano (evita il danno del sito donatore del nervo surale o nervo del braccio) e va impiegata solo in piccole perdite di sostanza in nervi sensitivi.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3953745/pdf/1749-7221-9-3.pdf per maggiori approfondimenti

Una portzione di nervo può anceh essere ricostrutita attraverso la tubulizzazione sintetica. In questo caso un piccolo tubo di Chitosano (materiale che si ricava dal carrapace di alcuni crostacei), uno zucchero, permette di bypassare la perdita di sostanza nervosa. Come per il “muscolo in vena” le indicazioni sono di piccoli nervi sensitivi.

Il neurinoma o Schwannoma è un TUMORE BENIGNO del nervo periferico. Origina dalle cellule di Schwann che circondano gli assoni nervosi e si sviluppa progressivamente. Può insorgere in ogni nervo. La diagnosi è fatta con RM ed ECOGRAFIA eventualmente con mezzo di contrasto. L’exeresi di norma non è particolarmente complessa per chirurghi abituati a tali patologie a volte molto complessa se l’insorgenza di tali neoplasie avviene in zone particolari. Purtroppo a volte si incontra intraoperatoriamente un neurofibroma che invece non si rimuove con facilità e richiede una escissione solo parziale per non danneggiare il nervo (biopsia incisionale).

Talvolta le compressioni nervose non sono date da tumori che nascono nel nervo ma al di fuori di esso. In questo caso i disturbi di questo paziente arrivano per una compressione di un grosso lipoma (tumore benigno del tessuto adiposo) sul nervo ulnare provocando una paralisi del nervo ulnare. In questi casi la RM e L’ECOGRAFIA sono grande aiuto per la diagnosi e la chirurgia.