DIRETTORE UOC di CHIRURGIA DELLA MANO e MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA ASST G. Pini - CTO Milano
Specialista in Ortopedia e Traumatologia - Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Dottore di Ricerca in Neuroscienze

CHIRURGIA DELLA MANO



La chirurgia della mano è la branca della chirurgia che rappresenta il terreno di incontro e di interscambio della chirurgia plastica e della chirurgia ortopedica; l'osso, le articolazioni ed i tessuti molli (nervi, vasi, tendini, muscoli) sono ambito di cura dove la delicatezza delle strutture interessate da ragione di una superspecializzazione dei chirurghi e dei riabilitatori che si occupano di questo segmento corporeo ... indispensabile per la vita di relazione, il lavoro, lo sport. La conoscenza approfondita delle complicanze e del loro trattamento fanno la differenza nel trattamento anche di patologia apparentemente comuni.

CASI CLINICI



Caso di paziente affetta da artrite reumatoide con sublussazione dell’apparato estensore dell’anulare e del medio e grave deformità “a colpo di vento”, in deviazione ulnare, delle dita lunghe



Questa patologia è tipica anche di altre patologie reumatiche come il Lupus Eritematoso Sistemico (LES). I pazienti non riescono a sollevare le dita ed aprire la mano, inoltre le dita appaiono senza forza, instabili, nella presa con il pollice.
La chirurgia prevede il ricentramento dell’apparato estensore e il trasferimento di piccoli muscoli intrinseci della mano che mantengono in maniera attiva la correzione eseguita (trasferimenti muscolari). La chirurgia è poi completata dalla eventuale sostituzione protesica delle articolazioni metacarpofalangee e/o dal l’accorciamento dei metacarpali e/o da plastiche di rientramento e prevenzione della lussazione volare della testa della prima falange delle dita lunghe.
In questo casi l’artrodesi (il “blocco”) dell’artiicolazione metacarpofalangea del pollice ha completato la chirurgia dando stabilità alla presa con il pollice.
Il risultato finale è dopo 8 mesi dalla chirurgiale dita si possono flettere, addurre ed abdurre.

Sindattilia



Questa differenza congenita della mano si chiama Sindattilia. E’ una delle malformazioni congenite della mano più frequenti ed è rappresentata dall’unione di due dita; può essere semplice, come in questo caso, o complessa (se anche le ossa sono unite). Altre possibili differenze includono parti mancanti (difetto di sviluppo), parti in eccesso, sovrannumerarie (polidattilie e duplicazioni) o parti che sono più piccole o più grandi del normale (ipoplasie o macrodattilie).
La chirurgia è di norma eseguita tra i 12 ed i 18 mesi dalla nascita. La mano è sufficientemente grande e il bimbo riesce ad integrare con facilità la nuova condizione.
La separazione delle dita richiede una plastica commissurale, dei lembi come disegnati nelle foto in alto e degli innesti di cute prelevati di norma dal lato volare del polso.

Ricostruzione del pollice per mezzo di trapianto micro vascolare composito del ii dito del piede (dito del piede alla mano)


Questa tecnica microchirurgica permette di ricostruire il pollice in quei casi nei quali non vi sia più l’intera colonna del pollice per esiti traumatici o tumorali. In questo caso il risultato è molto buono poiché il neopollice può opporsi con forza e precisione alle dita lunghe per la presenza dei muscoli thenarici intatti.
Il piede con quattro raggi residui non ha problematiche funzionali.

Ricostruzione del pollice con trapianto micro vascolare composito della seconda falange dell’alluce (dito del piede alla mano, alluce pro pollice)


Questa tecnica è indicata in quei pazienti cui manca la seconda falange del pollice e richiedono un risultato estetico e funzionale migliore di quello che si potrebbe avere con un allungamento. Il ripristino di una sensibilità quasi vicina alla normalità, la lunghezza e l’estetica dell’apparato ungueale sono i vantaggi principali di questa procedura. Il danno del sito donatore è presente ma non pregiudica la funzione del piede.

Lesione da taglio tendini flessori in zona 2 della mano


Caso clinico di paziente con Lesione da taglio dei tendini flessori in zona 2 di Verdan – la zona peggiore dal punto di vista prognostico poiché spesso non da buoni risultati: i due tendini flessori scorrono vicini e spesso creano delle aderenze tra loro oppure si possono rompere. In questi casi è necessaria una precoce mobilizzazione attiva per evitare le aderenze ed il rischio diventa quindi la rottura secondaria (il tendine suturato si può rompere nei primi 30-40 giorni). E’ necessaria una sutura molto solida, particolare, schematizzata nella figura in basso a sinistra che permette di muovere subito. Il risultato di questo caso è molto buono a 6 mesi... ma purtroppo non sempre i risultati sono così soddisfacenti.

Artrite reumatoide con deformità a colpo di vento – Correzione


Preoperatorio in alto e risultato in basso di un intervento di ricentramento dell’apparato estensore in patologia reumatica. L’apparato estensore di ogni dito viene ricentrato e le articolazioni stabilizzate da trasferimenti dei muscoli intrinseci (trasferimenti tendinei dei muscoli intrinseci). Prima dell’intervento la paziente non riesce ad alzare le dita ed estendere la metacarpofalangea. Molto buono il risultato ad un anno.

Malattia di Dupuytren mano sinistra e risultato finale


Risultato ad un anno di aponeurectomia selettiva in grave retrazione dell’aponeurosi palmare (malattia di Dupuytren). La ferita al termine della chirurgia è lasciata aperta e si chiuderà progressivamente lasciando un risultato gradevole dal punto di vista estetico e funzionale.

Innesto vascolarizzato del radio per recidiva Pseudoartrosi Scafoide


Innesto vascolarizzato dal radio distale per un caso di recidiva di pseudoartrosi di scafoide carpale in paziente molto giovane. L’osso del radio, supportato da un peduncolo vascolare (che quindi può guarire più facilmente di un osso libero) viene inserito nella parte di scafoide che deve guarire e viene solidarizzato il tutto con una vite o dei fili. Il risultato finale è molto buono, l’osso è guarito e la paziente muove il polso senza dolore con una lieve limitazione funzionale. L’innesto vascolarizzato si riserva a quelle patologie non solo dello scafoide che hanno la necessità di un apporto biologico al processo ripartivo (necrosi, forme operate molte volte, etc).

Ricostruzione pulpare del pollice con lembo pi peduncolato d'avanzamento sec Elliot – Moberg


Nelle piccole perdite di sostanza, fino a 2 cm circa, si può chiudere il difetto con un avanzamento di tutto il tessuto che ricopre il pollice chiudendo prossimalmente con un lembo V-Y. In questo caso il risultato è Molto soddisfacente e la funzione del pollice completamente ripristinata a lungo termine.

Ricostruzione dei tendini flessori in due tempi Sec Hunter con spaziatore in silicone e ricostruzione 3 mesi dopo con Palmar Gracile


In lesioni tendinee inveterate, complesse, dopo fallimenti di precedenti interventi si può eseguire questo intervento che ripristina in un primo tempo il canale digitale attraverso del tessuto neoformato intorno ad una barra di silicone (si ricostruiscono delle nuove pulegge dove poi potrà essere alloggiato un innesto tendineo). Dopo un periodo di 3-6 mesi il silicone può essere rimosso e sostituito da un tendine autologo (del paziente, si prende di norma dal polso o dalla gamba) per riprendere la funzione persa. Il risultato al termine è dopo 6 mesi dal secondo intervento.

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© 2017, Pierluigi TOS - MD, PhD